心肌梗死与正常心电图之间的恩怨你知多少？

无论是急性的心肌梗死，还是陈旧的心肌梗死，都有相当部分的患者表现为心电图完全正常心肌梗死是冠状动脉持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，心电图常有明显的变化，包括ST段抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞等。那么，心梗和正常心电图还能有什么瓜葛呢？其实，无论是急性的心肌梗死，还是陈旧的心肌梗死，都有相当部分的患者表现为心电图完全正常。

一、急性心肌梗死与正常心电图

1.急性心肌梗死心电图完全正常?其实并不少见

①.急性心肌梗死时，出现ST段明显的抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞的变化，称为典型的或诊断性的心电图变化。也就是说，这些改变具有诊断心肌梗死意义的。然而，心梗的患者表现为正常心电图其实并不少见。下面聊聊他们之间不广为人知的“情”。

 ②.NRMI研究^[1]纳入了391208名急性心肌梗死的患者，以就诊时第一份心电图为准，其中30759名（7.86%）患者心电图完全正常，137574名（35.16%）患者心电图改变不特异，222875名（56.97%）为典型心电图改变。不特异心电图改变是指T波低平、单纯的T波倒置、ST段压低小于0.1mv等。

从这个大样本的临床研究中可以看到，急性心梗心电图正常患者比例并不少；相反，有典型心电图改变的患者只占一半多一点。

这里需要注意的是，心梗时典型的心电图演变过程，可大致分为超急性期、急性期、亚急性期、陈旧期，就诊时心电图“正常”，可能与发病时间较短相关。然而，该研究发现，典型心电图改变的患者，从发病到做第一份心电图的时间更短。典型心电图患者相比正常心电图患者，发病小于6小时的比例分别为63.8%、47.4%，大于6小时的比例为15.4%、18.6%（其余患者发病时间不确定）。这说明， 心电图正常并不能完全用发病时间不够解析。其次，相当一部分患者发病6小时后，心电图仍可以表现为正常。

现实情况是，对于急性心梗起始心电图正常的患者，有一部分动态复查可出现典型改变，而有些患者自始至终都完全正常。笔者近期就碰到两例患者：

1.一例为31岁男性，胸痛12小时就诊，1周前有感冒病史，心电图正常且没有动态变化，CKMB及肌钙蛋白呈典型的动态演变。心脏彩超未见明显节段性运动异常。平时吸烟，少活动，熬夜，很少喝水，只喝可乐。诊断考虑心肌梗死和心肌炎鉴别。冠脉造影结果明确为回旋支血栓病变，行支架植入。该患者心电图从发病到PCI后（3天）多次复查正常，没有任何动态变化。

2.另一例为40岁男性，胸痛4小时就诊，同样心电图正常，CKMB及肌钙蛋白呈典型动态变化。吸烟，已经有过脑梗塞病史，1年前诊断为印戒细胞胃癌，并行手术及化疗。心脏彩超未见明显节段性运动异常。考虑心肌梗死可能性大，行冠脉造影结果示钝源支血栓影，血流已经恢复，结合胃癌病史，未行支架植入。

2.心电图正常的心肌梗死的预后特点

在NRMI研究中^[1]，正常心电图、非特异心电图及典型心电图的患者，住院期间死亡率分别为5.7%，8.7%，11.5%，复合死亡及不良事件的发生率为19.2%，27.5%，34.9%。如心电图正常，心梗院内死亡风险低41%。然而，如果起始心电图正常，动态复查转变为典型心电图的患者，院内死亡率为9.2%，明显高于心电图一直正常的患者。

另外，心电图正常的患者对比典型心电图患者，症状伴随出汗更少，既往冠心病病史更少，EF值更高，酶学峰值更低，梗死面积更小^[2]。总的来说，正常心电图的心梗面积更小，心功能更好，死亡率更低，预后更好。

3.心电图正常的心肌梗死容易漏诊误诊

心电图正常和心肌梗死是怎么“结怨”的呢？心电图正常，尤其是多次复查正常，容易成为“烟雾弹”，造成心肌梗死的漏诊误诊。

临床研究^[3]发现有2.1%的心梗患者在急诊被漏诊放回家，而心电图正常是最重要的预测因子。心电图正常的心梗患者被漏诊的几率高达4.9%，而漏诊后这部分患者30天的死亡率高达10.5%。另外，心电图正常的患者易误诊为心肌炎，鉴别诊断非常重要。

急性心肌炎心电图动态变化不明显，较少出现Q波，但在心电图正常的患者中就无鉴别意义了。关于心电图正常的心梗和心肌炎的鉴别，整理了以下几点：

（1）心肌炎心脏症状多不典型。以胸痛就诊、心肌标记物升高的患者，绝不轻易诊断心肌炎。以免耽误治疗。

（2）询问3周内病毒感染病史。评估冠脉危险因素，冠脉危险因素较多者，按心梗处理（双抗+低分子肝素），尽快行冠脉造影。

（3）尽快完善心脏彩超。

（4）鉴别困难者可行MR（如约10%心梗患者冠脉正常；称为冠状动脉非阻塞型心梗，MINOCA）。心肌梗死MR多表现为“低灌注”，而心肌炎则表现为充血^[4]。

（5）心肌活检为最后一个手段。

二、陈旧性心肌梗死与正常心电图

1.不单是急性心肌梗死，不少陈旧性心肌梗死的病人也表现为正常心电图。心肌梗死在心脏上留的“疤”，在心电图上可以看不出来。

2.心脏延迟增强MR（DE-CMR）是目前诊断心肌梗死非常精准的影像学检查手段，它能识别出99%的Q波心梗及91%的非Q波心梗，并且能较好地评价心肌梗死的面积^[4]。有研究纳入了185例冠心病病人^[6]，发现高达33%的病人MR有局灶钆延迟强化（late gadolinium enhancement；LGE），提示有心肌梗死。而这些MR提示心梗的病人只有20%心电图出现Q波，80%没有Q波。

3.一项临床研究^[6]纳入了175名心肌梗死后的患者， 第1-4年随访并复查心电图，排除了再发心梗的病人。结果发现，第一年有10.9%心电图完全恢复正常，而到第4年则有20.0%恢复正常。对于起始心电图有Q波形成的患者，只有5.6%的患者恢复正常，而起始无Q波形成的患者（绝大部分的NSTEMI），高达54.5%的患者能恢复正常，这与患者梗死的部位及年龄无关。

因此，有心电图异常的心梗患者，有相当部分心电图可完全恢复正常，尤其是NSTEMI的患者。单纯根据心电图判断有无陈旧性心肌梗死，容易漏诊。

三、总结

心梗和正常心电图的“恩怨情仇”远没有想象中简单。

（1）部分急性心梗的患者心电图可完全正常，甚至在动态复查中一直正常。心电图正常的心梗患者预后较好。

（2）而急性心梗时心电图异常的患者，有一分部分又能在随访中完全恢复正常。

（3）因此，心电图完全正常的患者，注意不要漏诊急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死。